למרות הקידמה בטיפול התרופתי וטיפול בטווח רחב של מכשירים מכניים באי ספיקת לב כרונית, התחלואה והתמותה בטווח הארוך נותרו גבוהות ולא מעט מטופלים מגיעים למצב של אי ספיקת לב סופנית. במהלך העשורים האחרונים הפכה השתלת לב לטיפול המועדף ומציל חיים במטופלים עם אי ספיקת לב סופנית. הצלחת ניתוח השתלת הלב מתחילה הרבה לפני יום הניתוח, בבחירת המועמד המתאים להשתלה, ובמתן טיפול שנועד להביא את המטופל לניתוח במצב המיטבי ככל הניתן. התהליך ממשיך בהתאמה מיטבית של  התורם למושתל, בשימור הלב הנתרם, ובתיאום לוגיסטי מורכב של ניתוחי הנצלת הלב והשתלתו המתבצעים לרוב במרכזים רפואיים שונים. המשך התהליך לאחר הניתוח כולל מתן טיפולים מדכאי חיסון שמטרתם להאריך את חיות  השתל בד בבד עם מניעת סיבוכים של אותם הטיפולים. מהאתגרים הניצבים בפני הצוות המטפל בחולים הסובלים מאי ספיקת לב מתקדמת: עלייה מתמדת במספר המועמדים להשתלת לב ללא עלייה מקבילה בשיעור תרומות האיברים, עלייה בשיעור המטופלים המבוגרים והמורכבים יותר הסובלים ממחלות רקע מגוונות התורמות לעלייה בשיעור הסיבוכים, לרבות אי ספיקה ראשונית של השתל ודחייתו. הסקירה הנוכחית מתרכזת בסוגיות בתר ניתוחיות שונות ובדרכי התמודדות איתן, לרבות חידושים העשויים לשפר את הטיפול והישרדות המטופלים מושתלי הלב לטווח הארוך .

הקדמה: דחיית שתל היא אתגר מרכזי בטיפול במושתלי לב. הדחייה מסווגת מבחינה פתופיזיולוגית לדחייה ברמת התא המתווכת על ידי לימפוציטים, ודחייה הומורלית [1] המתווכת על ידי נוגדנים. נתמקד במאמר זה בדחייה הומורלית המתווכת על ידי נוגדנים המכוונים כנגד אנטיגנים של התורם על פני האנדותל בלב המושתל, לרוב  נוגדנים מקבוצת ה-HLA. הנוגדנים גורמים לדלקת ולנזק לשריר הלב, ובסופו של דבר לפגיעה בתפקוד שריר הלב (מיוקרד) וכן למחלה כלילית בלב המושתל. אבחנת דחייה הומורלית מתבססת על ממצאים פתולוגיים הנצפים בביופסיה של שריר הלב ועל בדיקה סרולוגית. האבחנה הפתולוגית מורכבת משילוב של ממצאים היסטולוגיים ואימונו-היסטוכימיים. הבדיקה הסרולוגית בודקת הימצאות נוגדנים כנגד אנטיגנים של התורם. עקרונות הטיפול בדחייה הומורלית כוללים סילוק או הוצאה מכלל פעולה של הנוגדנים הפתולוגיים, מניעת יצירה של נוגדנים חדשים ועיכוב מסלולי דלקת תלויי לימפוציטים מסוג B ו-T. קו הטיפול הראשון כולל סטרואידים במינון גבוה, גלובולין אנטי-תימוציטי, אימונוגלובולין לתוך הווריד, פלזמפרזיס וריטוקסימאב.

מפרשת החולה: גבר בן 48 אשר עבר השתלת לב מוצלחת ולאחר שנה וחצי החל לפתח דחייה הומורלית קשה יחד עם מחלה כלילית בלב המושתל. ההסתמנות הקלינית הייתה אי ספיקת לב קשה ואירועים כליליים חוזרים. החולה טופל בקו הטיפול הראשון ובהיעדר תגובה קיבל גם טיפול בפוטופרזיס ובורטזומיב, אך ללא הועיל. טיפולים אגרסיביים יותר שיעילותם מוטלת בספק לא היו מעשיים לנוכח מצבו הרפואי הקשה של המטופל, שהסתיים בפטירתו. 

רון בן-אברהם, ערן חדד, טלי סוקולוב ואבי וינברום

לוחמה כימית והשימוש בגזי עצבים (ג"ע) כנגד אוכלוסייה אזרחית מהווים איום ממשי במציאות של המאה העשרים ואחת. ההיסטוריה המודרנית של שימוש בחומרי לוחמה כימיים מתחילה ב-1915 בקרב- Ypres, שבו תקפו הגרמנים בכלור את הצבא הצרפתי. מאז התרחב השימוש בחומרי לחימה אלה למיגוון חומרים גורמי תשניק (asphyxis), גורמי כוויות ומשתקים. ג"ע הם המסוכנים ביותר מבין חומרי הלחימה הכימיים. מעט ידוע על הטיפול באזרחים בכלל ובילדים בפרט הנפגעים מהרעלה זו. אופן הטיפול בהרעלה מסוג זה מאתגר את הצוות הרפואי, במיוחד כשמדובר בילדים, בגלל החוסר בנסיון קודם בהחייאת ילדים הלוקים בפגיעה משולבת, קרי פגיעה רב-מערכתית והרעלה מגז-עצבים.

בסקירה זו מודגשים ההיבטים הייחודיים בהחייאת ילדים הלוקים בהרעלת גז עצבים ובפגיעה רב-מערכתית, והיא מתבססת על נתונים מנפגעים שנחשפו לחומרים אורגניים-זרחניים.

שמואל ג' הימן, סלביה מרמור, רון בן-אברהם, יואב שני, יובל חלד, יצחק שפירא, בתיה ליפשיץ-מרסר והווארד עמיטל

הדיון הקליני-פתולוגי המובא במאמר זה התקיים במרכז הרפואי תל-אביב ב-21 בפברואר 2001. חייל צעיר ובריא עד ליום מחלתו לקה בכישלון רב-מערכתי, עם ביטוי קיצוני של כשל הכבד עת שלקה במכת חום. המהלך הקליני של החולה התאפיין בתחילה באנצפלופתיה, בהיפופוספטמיה, בשינויים מעבדתיים המעידים על פגיעה בכליות ובשיבוש בתהליך הקרישה יחד עם רבדומיוליזיס והיפרתרמיה. כעבור יממה חל שיפור במצבו; אולם כעבור מספר שעות חלה שוב החמרה קלינית בולטת במצבו, שהתבטאה באי-יציבות המודינמית, בכשל קשה של הכבד, באי ספיקת כליות, בשיבוש קשה במנגנוני הקרישה, ברבדומיוליזיס ובאובדן הכרה. החולה נפטר 4 ימים מאוחר יותר. המטרה בדיון היתה לעמוד על המנגנונים שהביאו להחמרה זו, ולבחון דרכים שתאפשרנה למנוע מצבים דומים בעתיד.

רון בן-אברהם, דיאגו בלטרוטי, דוד ניב ואבי וינברום

מתן מישלב של אופיואידים בעלי זיקה שונה לקולטנים מסוג  ..........  הוכח כיעיל בהקלת כאב בחולדות. בעבודה זו, נבדקה בצורה כפולת-סמיות ההשפעה נוגדת הכאב הסב ניתוחי של מתן מורפין – אגוניסט טהור של הקולטן ........  ובופרנורפין – אגוניסט חלקי של הקולטן  ........  , בשלוש קבוצות של חולות (10 חולות בכל קבוצה) שעברו כריתת רחם בהרדמה כללית. המישלב התרופתי לשיכוך כאב במתן טרום ובתר ניתוחי כלל מתן תת-שידרתי של 0.3 מ"ג מורפין ותמיסת מי-מלח לתוך הווריד (קבוצה 1); מתן לתוך הווריד של 0.09 מ"ג בופרנורפין ומי מלח במתן תת-שידרתי (קבוצה 2); או מתן במישלב של מורפין ובופרנורפין במינונים שצוינו לעיל (קבוצה 3). קבוצה 3 קיבלה מינונים נישנים לתוך הווריד של בופרנורפין ומי-מלח במתן תת-שידרתי.

רמות הארגעה (sedation), החרדה והכאב, כפי שהוערכו על פי סולם מספרי או מדדי, היו שוות מיד לאחר הניתוח. אולם במדידה שנערכה 12 לאחר הניתוח, הודגמה דרגת ארגעה וכאב נמוכות באורח משמעותי בקבוצה 3 ובהשוואה לשאר הקבוצות. השפעת הבופרנורפין במינונים נישנים בקבוצה 3 היתה ממושכת יותר בהשוואה לקבוצה 2 (מתן לתוך הווריד ללא מישלב עם מורפין). שיעורי השפעות-הלוואי בקבוצות 2 ו-3 היו נמוכות ב-44% וב-42%, בהתאמה, בהשוואה לאלה שאובחנו בקבוצה 1. לא אובחנו סימני גמילה מערכתיים. לפיכך, מישלב של מורפין תת-שידרתי ומינון נמוך של בופרנורפין לתוך הווריד פועל כמשכך-כאב טוב יותר, ממושך יותר ועם שיעור נמוך יותר של השפעות-לוואי בהשוואה לנשים שעברו כריתת-רחם וקיבלו מורפין בלבד, במתן תת-שידרתי.

Tacrolimus does not Accentuate Hepatic Damage due to Hypoperfusion 

Ron Ben Abraham, Ivgeni Isartal, Richard Nakache, Vallery Rudick, Daniel Ogorek, Gideon Paret, Avi Weinbroum

Dept. of Anesthesiology and Critical Care Medicine, Organ Transplantation and Postoperative Care Units, Tel Aviv-Sourasky Medical Center; and Pediatric Intensive Care Units, Sheba Medical Center, Tel Hashomer; and Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University

Deterioration of hepatic function following liver transplantation is a known complication, sometimes attributed to the use of cyclosporin A. Reaction to tacrolimus (Prograf), a relatively new and effective immunosuppressant drug, is thought to result in a much lower grade of organ dysfunction, especially in the transplanted liver.

Using the ex-vivo rat model of isolated perfused liver, we evaluated hepatocellular damage and oxygen extraction when tacrolimus was administered following liver hypoperfusion. Tacrolimus did not worsen hepatic dysfunction caused by the hypoperfusion. Therefore using tacrolimus in the perioperative period might be safer than cyclosporin A, which tends to worsen hepatic damage in the presence of hypoperfusion.

Prognostic Implications in Pediatric Head Injuries

Gideon Paret, Ron Ben Abraham, Susana Berman, Amir Vardi, Rami Harel, Yossi Manisterski, Zohar Barzilay

Depts. of Pediatric Intensive Care and of Anesthesiology and Intensive Care, Sheba Medical Center, Tel Hashomer and Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University

An unselected series of 200 consecutive cases of major head trauma in children aged 6 months to 16 years, seen during 4 years, was studied. Injuries were due to road accidents (40%), falls (30.5%) and other causes (29.5%), and were assessed clinically and by cranial CT.

On admission the Glasgow Coma Score ranged from 4.72-11.65 and in addition to pupillary responses and brain stem reflexes, was a significant predictor of outcome. Brain edema, midline shift, intracranial hemorrhage and also hyperglycemia, hypokalemia and coagulopathy, were associated with poor outcome. While 17% died, 53% were discharged in good functional condition.

Early identification of clinical features related to prognosis can help the caring team provide maximal support for patient and family.

Intrahospital Transport of Critically Ill Children

Gideon Paret, Ron Ben Abraham, Oshrat Yativ, Amir Vardi, Zohar Barzilay

Dept. of Pediatric Intensive Care and of Anesthesiology, Sheba Medical Center, Tel Hashomer and University of Tel Aviv

Prospective evaluation of intrahospittransportation of 33 critically ill children to and from the pediatric intensive care unit was conducted over the course of a month. Factors contributing to risk of transport were assessed.

There were 33 children (25 boys and 8 girls), 3 days to 15 years of age. Reasons for admission included: disease and trauma in 19, and status post operation in 11. The pretransport PRISM score was 4.84. 22 children (66.6%) were being mechanically ventilated and 10 (30.3%) were being treated with amines. Transport time ranged from 8-150 minutes. 15 of the transports (45.4%) were urgent and a special intensive care team escorted 22 (66.6%). Equipment mishaps and physiolog-ical deterioration occured in 12 (36.3%) and 11 (30.3%) of the cases, respectively. The use of amines, mechanical ventilation, longer transport time and high PRISM score were all associated with physiological deterioration on transport.

Massive Pulmonary Embolism

Ron Ben Abraham, Eran Segal, Dov Freimark, Elinor Goshen, Hanoch Hod, Jacob Lavee, Zvi Ziskind, Azriel Perel

Depts. of Anesthesiology and Intensive Care, Cardiology, Nuclear Medicine and Cardiac Surgery, Sheba Medical Center, Tel Hashomer and Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University

Pulmonary embolism is a common event in hospitalized patients. In some cases it presents with hemodynamic collapse, indicating massive obliteration of the pulmonary vasculature and has a very grim prognosis; 2/3 of such patients die within 2 hours of onset of symptoms. We describe our experience in 13 patients with massive pulmonary embolism. An aggressive diagnostic and therapeutic approach, utilizing sophisticated imaging techniques, thrombolytic therapy and surgery, led to the survival of 8 of the patients. Our experience supports an aggressive approach in these seriously ill patients.

Changes in Structure and Process Components of Trauma Care in Emergedepartments

Rephael Joseph Heruti, Ron Ben-Abraham, Yanir Abramovitch, Michael Stein, Joshua Shemer, Baruch Marganit

Trauma Control, Israeli Center for Disease Control (ICDC), Israel Ministry of Health and Sackler School of Medicine, Tel Aviv University

In recent years there have been tremendous efforts to improve primary trauma care. The Ministry of Health and other authorities have invested in new trauma facilities in various hospitals. A nationwide survey with regard to structure and function of emergency departments was carried out. Compared to a similar survey conducted in 1992, significant progress in quality and quantity of equipment at various emergency departments was demonstrated. However, there are still differences between various hospitals. A drive to standardize trauma care will undoubtedly contribute to improvement in care of the injured.

Israel's ATLS Program: Summary and Outlook

Ron Ben Abraham, Michael Stein, Yoram Kluger, Gideon Paret, Avraham Rivkind, Joshua Shemer

Medical Dept., Israel Defense Forces and Israel Trauma Society

In recent years a vigorous effort has been made to improve quality of primary trauma care in Israel. Advanced trauma life support courses (ATLS) were given to physicians throughout the country, regardless of their specialties. In 7 years 4229 physicians participated in 202 courses with an average success rate of 76%. In the future, issues such as mandatory vs. voluntary training, language barriers, and continuous decline of knowledge should be addressed if momentum is to be maintained.

Propofol Anesthesia for Craniotomy in Patients who are Awake

Ron Ben Abraham, Noah Lieberman, Zvi Ram, Sylvia Klempner, Azriel Perel

Depts. of Anesthesia and Intensive Care and of Neurosurgery, Chaim Sheba Medical Center, Tel Hashomer and Sackler School of Medicine, Tel Aviv University

During craniotomy, the patient's cooperation is needed during procedures in which continuous neurological examination and mapping of crucial regions close to the area to be resected area are required. We report our experience in 9 patients who underwent such procedures under intravenous propofol as the main sedating agent. This short-acting hypnotic was administered prior to and during the painful stages of the procedure. Patients were fully asleep when the skull was opened and the dural flap raised or excised. During the rest of the operation patients were lightly sedated but remained responsive and cooperative. This enabled precise intra-operative mapping of the brain and surgery-related neurological deficits were avoided. Respiratory depression or hemodynamic compromise were not encountered. All patients were comfortable during the operation and there were no additional neurological deficits after operation. We believe that propofol should be the main sedating agent used for these procedures.

ATLS Course for Surgery Residents - Should it be Mandatory?

Ron Ben-Abraham, Michael Stein, Yoram Kluger, Gideon Paret, Avraham Rivkind, Joshua Shemer

Medical Corps, Israel Defense Forces; Sourasky Medical Center and Chaim Sheba Medical Center, Sackler School of Medicine, Tel Aviv University; and Hadassah Medical Center, Jerusalem

Senior surgeons were asked about mandatory participation of general surgery residents in the advanced trauma life support (ATLS) course. Although trauma care in Israel is given by surgical residents, in the opinion of their senior mentors the course should continue to be mandatory for them.

Hemato-Oncology Patients in Acute Respiratory Failure in the ICU

R. Ben-Abraham, E. Segal, I. Hardan, D. Shpilberg,S. Stemer, A. Shitrit, I. Ben-Bassat, A. Perel

Depts. of Anesthesiology and Intensive Care, Hematology, Oncology and Clinical Epidemiology; Chaim Sheba Medical Center, Tel Hashomer and Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University

Hemato-oncology patients needing mechanical ventilation for acute respiratory failure (ARF) have an extremely poor prognosis, with a mortality of more than 90%. Over an 18 month-period 17 such patients were admitted to our ICU. Diagnoses included leukemia (11 cases), lymphoma (1), and status post bone marrow transplantation for leukemia, lymphoma or breast cancer (5). Of 8 whose ARF was associated with septic complications due to neutropenia following chemotherapy, 6 survived. Of 9 who developed ARF due to toxic damage to vital organs following high-dose chemotherapy, 2 survived. Those who develop ARF during chemotherapy are expected to have an increase in granulocyte count within days, and have a surprisingly good prognosis. They should be admitted to the ICU and treated aggressively. Those who develop sepsis due their primary disease and whose general condition contraindicates chemotherapy, have an extremely grave prognosis and admission to the ICU may not be warranted.

Effect of Chlorocresol VS Caffeine on Muscle Contracture in Malignant Hyperthermia Susceptible Patients

R. Ben-Abraham, R.M. Krivosic-Horber, G. Haudcoeur, A. Perel, P.J. Adnet

Dept. of Anesthesiology and Intensive Care, Chaim Sheba Medical Center, Tel Hashomer and Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University; and Dept. d'Anesthesie-Reanimation Chirurgicale, Laboratoire de Pharmacologie Hospitaliere, et Service des Urgence, Centre Hospitalier Universitaire, Lille Cedex, France

The phenotype of susceptibility to malignant hyperthermia (MHS); can only be detected reliably by the in vitro caffeine-halothane contracture test (CHCT). Enhanced sensitivity of the calcium-induced calcium release mechanism is responsible for the exaggerated contracture response of skeletal muscle fibers from MHS patients to halothane and caffeine. Chlorocresol was demonstrated to be a potent activator of Ca++release from skeletal muscle sarcoplasmic reticulum. This effect is probably mediated through action on a ryanodine sensitive Ca++ release channel known to be more sensitive in MH. We studied the effect of chloroscresol on the mechanical contracture response of skeletal muscle from patients presenting for the in vitro CHCT. Chlorocresol induces contracture response in a concentration 1/200 of that of caffeine in muscle strips from MH patients. By adding chlorocresol to the protocol of the CHCT, there is clearer discrimination between the responses of MH patients and normal subjects can be achieved.